farmacologia

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

NANCY YANETH ANGULO CASTAÑEDA
MD Toxicóloga Clínica.
IPS Universitaria.
Clínica León XIII.

Se denomina interacción medicamentosa a toda aquella modificación que se produce sobre la farmacocinética, el mecanismo de acción o el efecto de un fármaco, debido a la administración concomitante d otros fármacos, alimentos, bebidas o contaminantes ambientales.

CLASIFICACIÓN

Existen muchas formas de clasificar las interacciones según el criterio que se utilice para ello, de tal manera que se pueden estratificar de la siguiente manera:

1. Según el sentido de la interacción:

Interacciones de sinergia:
Cuando existe una interacción que produce efectos sinérgicos, significa que se incrementa el efecto del fármaco; esta sinergia puede ser de dos tipos: de sumación o de potenciación. El primer caso se presenta usualmente cuando los medicamentos o sustancias tienen el mismo mecanismo de acción. El segundo caso se da cuando los fármacos producen el mismo efecto por mecanismos de acción diferentes.

Interacciones de antagonismo:
En las interacciones de antagonismo se produce una disminución del efecto de los fármacos. Desde el punto de vista clínico el peligro que comportan es la ineficacia de uno o de los dos fármacos implicados en la interacción.

2. Según las consecuencias que produzcan:

Interacciones benéficas: Se caracterizan porque son interacciones cuyo objetivo es potenciar la acción de un medicamento con la administración de otro.
Interacciones banales: Son aquellas que no tienen importancia clínica. Sería el caso de los AINES con los alimentos.
Interacciones perjudiciales: Se presentan cuando las repercusiones clínicas de dichas interacciones son adversas. Pueden darse cuando se antagoniza el efecto de un fármaco por otra sustancia y el resultado no ayuda al paciente o cuando dichos efectos se potencian para producir efecto tóxico o emperorar un efecto adverso.

3. Según la naturaleza pueden clasificarse en:

Interacciones farmacodinámicas:
Las interacciones farmacodinámicas son las que se producen sobre el mecanismo de acción de un fármaco. Tal es la situación cuando se combinan antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y esteroides que pueden aumentar las complicaciones gástricas por aumento en la producción de ácido clorhídrico y disminuir la producción de moco protector.

Interacciones farmacocinéticas:
Se producen cuando interfieren en la absorción, distribución, unión a proteínas, metabolismo o eliminación de un medicamento. Esto tiene importantes implicaciones en especial cuando se trata de medicamentos que tienen índice terapéutico estrecho (intervalo de concentraciones asociadas a una máxima eficacia terapéutica y con la mínima incidencia en la aparición de efectos tóxicos), ya que pequeños cambios en la concentración plasmática puede dar lugar a efectos adversos y tóxicos cuando se aumentan las concentraciones y a pérdida del efecto terapéutico cuando se disminuyen.

Interacciones biofarmacéuticas:
Son aquellas que interfieren en la integridad, liberación y solubilización entre otros, de la forma farmacéutica del medicamento. Ejemplo de este tipo de interacción es el nitroprusiato de sodio ya que puede ser degradado con la luz solar.

4. Según su repercusión clínica pueden ser:

Interacciones muy graves.
Interacciones graves.
Interacciones leves.
Interacciones sin trascendencia.

5. Según la frecuencia de aparición son:

Interacciones muy frecuentes. 1 en 10 o 1:100
Interacciones frecuentes. 1:1000 a 1:10000
Interacciones de baja frecuencia. 1:10000 o 1:100000
Interacciones raras. 1:1000000



6. De acuerdo con la significancia clínica:

Interacciones de significancia clínica alta: Interacción bien documentada, aquella que resulta peligrosa para la vida del paciente y antagoniza notablemente la respuesta farmacológica.
Interacciones de significancia clínica moderada: Interacción que necesita más estudios que la soporten y los posibles efectos sobre la salud del paciente y terapéutico son pocos.
Interacciones de significancia clínica baja: Interacción en la cual existe escasa bibliografía y posibles efectos sobre la salud del paciente son remotos y probabilidad de interacción es baja.

MECANISMOS POR LOS CUALES SE PRESENTAN LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

Para comprender adecuadamente la importancia que tiene en la clínica las interacciones medicamentosas:

Interacciones farmacodinámicas:
Las interacciones farmacodinámicas se manifiestan por una modificación en la respuesta del órgano efector. Muchas de las interacciones farmacodinámicas se producen por interferencias en el mecanismo de acción en: sistemas de transmisión, canales de iones, regulación hormonal o regulación de la homeostasis.

a) Sistemas de transmisión. Son aquellas interacciones que ocurren en los espacios sinápticos. Ejemplos de estos pueden ser las sinapsis noradrenérgicas, dopaminérgicas, serotoninérgicas, colinérgicas o gabérgicas.
b) Canales iónicos: Muchos medicamentos pueden bloquear canales iónicos, ya sea de potasio, sodio, calcio, entre otros. Las interacciones farmacodinámicas pueden darse entre medicamentos y sustancias que se antagonicen entre sí o que ejerzan un efecto sinérgico sobre los canales.

c) Regulación hormonal: Igualmente los medicamentos pueden interaccionar produciendo alteraciones metabólicas y hormonales. Por ejemplo, los corticoides reducen el consumo de glucosa en tejidos periféricos produciendo una tendencia a la hiperglucemia que puede llegar a antagonizar el efecto de la insulina o de los antidiabéticos orales.

d) Regulación de la homeostasis: Ejemplos de este tipo de interacción son los diuréticos (pueden reducir el flujo renal porque inducen la perdida de Na) con los AINES (disminuyen la síntesis de prostaglandinas importantes en la regulación de la función renal) lo cual puede precipitar la aparición de una insuficiencia renal.

Interacciones farmacocinéticas:
Las interacciones farmacocinéticas son las que se producen sobre uno o varios de los procesos cinéticos de: absorción, distribución, metabolismo o eliminación. Estas tienen la característica de alterar la cantidad de fármaco que llega al sitio de acción. A continuación se explica cada una de estas interacciones en sus diferentes procesos:

a) Interacciones de absorción: Las interacciones de absorción pueden tener dos tipos de consecuencias:

· Modificar la cantidad del fármaco que se absorbe ya sea incrementando o disminuyendo la cantidad de fármaco que llega al sitio de acción.
· Modificar la velocidad de absorción. Si la velocidad de absorción disminuye la consecuencia puede ser un retardo en la aparición de la acción del fármaco.

b) Interacciones de distribución: En este aspecto las interacciones fundamentales son aquellas que están relacionadas con la fijación de fármacos a las proteínas plasmáticas y que por tanto presentan competencia para su unión. La mayoría de las veces están implicadas la albúmina y la glicoproteína ácida en estos procesos.

c) Interacciones en el metabolismo: Las interacciones en el metabolismo tienen lugar fundamentalmente en los sistemas enzimáticos localizados en el hígado, el más implicado e importante es el sistema de isoformas del citocromo P-450 (CYP) del cual depende el metabolismo de la mayoría de los fármacos y por ello la mayor parte de las interacciones se producen por interferencias en su funcionamiento ya que es el sistema enzimático que se puede inducir o inhibir. Las interacciones en el metabolismo se produce cuando dos o más fármacos utilizan la misma vía, si esta vía es saturable puede producirse un aumento de la concentración plasmática de uno de los dos fármacos por que no puede ser metabolizado en el tiempo que es habitual. La interacción de inducción enzimática se produce cuando uno de los fármacos incrementa la actividad enzimática, incrementando el metabolismo del otro fármaco. Por lo general la iniciación del proceso de inducción se da entre los 2 a 7 primeros días y puede durar entre 15 días a un mes dependiendo de los medicamentos.

Las consecuencias clínicas de la inducción enzimática pueden ser de dos tipos:

· La duración del efecto del fármaco inducido, es más corta lo que obliga a replantearse la dosis.

· La producción de metabolitos es más rápida lo que puede llevar a la saturación del sistema encargado de su eliminación y por lo tanto a su acumulación en plasma, que puede llegar a alcanzar concentraciones tóxicas.

d) Interacciones de eliminación: Las interacciones de eliminación tienen lugar fundamentalmente en el riñón como órgano fundamental excretor de los fármacos y sus metabolitos a través de sus tres mecanismos básicos: la filtración glomerular, la reabsorción tubular y la secreción tubular.

A través de la filtración glomerular se elimina la fracción libre, es decir, la fracción del medicamento que no está unido a proteínas; por tanto los fármacos que reducen el flujo renal podrían disminuir esta eliminación.

En el túbulo renal el proceso de reabsorción por difusión pasiva depende del grado de ionización de los fármacos que se encuentren en la luz tubular y por lo tanto los cambios en el pH de la orina facilitan o reducen la reabsorción tubular.

Interacciones físico-químicas:
Estas dependen de los compuestos de los fármacos. Ellas pueden ocurrir entre un fármaco y una solución o entre dos o más fármacos que se encuentren en la misma solución. Son clasificadas como de carácter físico y de carácter químico. La primera se puede presentar cuando hay una incompatibilidad de solubilidad la segunda se puede dar cuando se produce un cambio de pH que puede afectar al otro. Cuando existen cambios en las características de la solución que se va a administrar o que ya se está administrando, en cuanto a color, presencia de precipitados o turbidez hace necesaria la inmediata suspensión de la administración. Ejemplo de interacciones de este tipo es la dilución de la Anfotericina B en solución salina la cual inactiva el medicamento, por tanto se debe administrar en Dextrosa.

Interacciones con alimentos:
Los alimentos contienen numerosas sustancias que pueden interaccionar con los fármacos no sólo en el momento de la absorción sino también en su distribución, su metabolismo y su eliminación.

La velocidad de vaciamiento gástrico puede estar disminuida por algunos tipos de alimentos: comidas muy calientes o con alto contenido en grasa. Esta disminución del vaciamiento, produce retraso en la absorción, y por consiguiente un efecto más retardado. Existen muchos medicamentos que ven reducida su absorción por la ingesta concomitante de alimentos, ejemplos de ellos son: captopril, carbidopa, cefradina, cloroquina, didanosina, digoxina, doxiciclina, fenitoína, isoniazida, minociclina, paracetamol, penicilamina y sulfonamida entre otros.

Hay fármacos cuya absorción y, por lo tanto, su biodisponibilidad aumenta cuando se administran junto con alimentos. Los mecanismos encontrados son: los alimentos pueden favorecer una mayor solubilidad en el estómago, un incremento en la disolución, una reducción de la fijación a proteínas o al aumento del flujo esplácnico que contribuye a una mayor absorción.Algunos ejemplos de fármacos que al ser administrados con alimentos se aumente su absorción son: Ciclosporina, espironolactona, griseofulvina, ibuprofeno, itraconazol, nitrendipino, nitrofurantoína, propranolol, tramadol.

Interacciones con plantas medicinales:
La gran diversidad de productos, su gran utilización por parte de los pacientes, y la falta de comunicación al médico hace que esta interacción sea cada vez más tenida en cuenta. Un ejemplo importante es el Hipericum perforatum o Hierba de San Juan que es una de las plantas medicinales más utilizadas. Este es un inhibidor enzimático de los isoenzimas CYP3A4, CYP1A2 y CYP2C9 lo que da lugar a disminución de las concentraciones plasmáticas de otros fármacos, que sean sustratos de estas enzimas, con la consiguiente reducción de sus efectos.

Interacciones con otras sustancias:
El alcohol puede producir numerosas interacciones. Las interacciones producidas por el alcohol se pueden dividirse en dos clases:

a) Las que se producen por modificaciones en el metabolismo, por ejemplo, el metronidazol inhibe la aldehído deshidrogenasa que es una enzima que cataliza la reacción de oxidación del acetaldehído, que es el primer producto de metabolismo del alcohol, e impide su transformación en ácido acético, la acumulación de acetaldehído da lugar a un cuadro clínico muy típico y muy molesto para el paciente conocido como efecto antabuse que cursa con: náuseas, vómitos, sudoración profusa, taquicardia, etc. Otros fármacos que producen similar cuadro son: tinidazol, cefalopsorinas, isoniazida, etc.

b) Las que se producen por el efecto del alcohol sobre el SNC. El uso concomitante de medicamentos con acciones depresoras del SNC, como son los opioides, benzodiazepinas, fenotiazinas, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, entre otros, puede potenciar dicho efecto llevando al paciente al coma.

COMPLICACIONES

Las dos grandes complicaciones que se pueden dar en las interacciones medicamentosas son el fallo terapéutico y el riesgo de toxicidad. Los principales factores de riesgo para presentar una interacción y por ende una complicación son:

1. Polifarmacia: Se puede minimizar tratando de priorizar los tratamientos y valorando de forma continua el riesgo-beneficio de cada medicamento recetado.

2. Ancianos: Muchos adultos mayores pueden necesitar varios fármacos para tratar problemas que sufren simultáneamente. El metabolismo del medicamento se ve afectado por los cambios existentes en la fisiología del anciano.

3. Insuficiencia renal y hepática: todas las circunstancias que pueden afectar la farmacocinética de un medicamento puede aumentar el riesgo de interacción medicamentosa. La insuficiencia renal y hepática son buenos ejemplos. La malnutrición avanzada también puede afectar la farmacocinética al alterar la capacidad de adhesión a las proteínas plasmáticas.

REGLAS QUE SE SUGIEREN PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

· Nunca se deben utilizar simultáneamente medicamentos que estén contraindicados.

· Algunas combinaciones deben evitarse siempre que se pueda, y solo deberían utilizarse en circunstancias especiales y habiéndose tomado las precauciones correspondientes.

· Los fármacos que se administran si se toman las precauciones requeridas solo se pueden administrar conjuntamente cuando los parámetros del paciente se vigilan de cerca. Por ejemplo, la amiodarona puede potenciar los efectos de los anticoagulantes orales y aumentar el riesgo de sangrado profuso.

· Existen otros fármacos que no tienen precauciones claras de interacciones en este caso es el médico, quien debe valorar si la combinación en apropiada (por ejemplo dos medicamentos cuya actividad anticolinérgica se pueda sumar) y tomar las precauciones necesarias en casos especiales.


DIAGNÓSTICO:

Se debe sospechar una interacción medicamentosa cuando el paciente está recibiendo medicamentos y aparecen signos y síntomas que no se correlacionan con la enfermedad actual.

TOMA DE DECISIONES

El poder eliminar los factores que modifican la respuesta a los fármacos siempre es deseable porque da lugar a que la eficacia de los tratamientos sea bastante predecible y sobre todo porque disminuye la posibilidad de que aparezcan complicaciones como pueden ser reacciones adversas o toxicidad.
Algunos de estos factores de riesgo no se pueden eliminar porque dependen de características del paciente o aspectos inmodificables en relación con la evolución de la enfermedad. Pero otros sí son eliminables, o por lo menos algo se puede hacer por disminuir la influencia que puedan tener sobre la respuesta a los fármacos. La decisión básica que se debe tener esta basada en el paciente y la gravedad que conlleve el no administrarle los medicamentos implicados, es decir, en aquellas interacciones en que es necesaria la continuación del medicamento se debe seguir y ajustar la dosis y en aquellas en que no es necesaria la administración de medicamento se debe suspender.

TRATAMIENTO:

Una vez hecho el diagnóstico o por lo menos haber sospechado una interacción medicamentosa se debe proceder a conocer muy bien los fármacos que se están utilizando y relacionarlas con los signos y síntomas del paciente. Se debe tener también acceso a información sobre éstas ya sea por Internet o por libros. Algunas direcciones electrónicas sugeridas son las siguientes:

– Vademecum internacional: www.vademecum.medicom.es
– British National Formulary: www.bnf.org/bnf
– Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos: www.portalfarma.com
– Microbisome: www.microbisome.com
– www.iqb.es/ interacciones medicamentosas

Se debe proceder con lo siguiente luego de tener un conocimiento sobre las interacciones en cuestión:

1. Prevención de la interacción proporcionando a los pacientes el tratamiento farmacológico más sencillo posible y con el menor número de medicamentos.
2. Evitar dar tratamientos sintomáticos.
3. Vigilancia estrecha posterior a la adicción de un tratamiento para detectar interacciones.
4. Vigilar la modificación en la evolución que presente el paciente.
5. Suspender, reducir, aumentar o sustituir el fármaco una vez haya aparecido la interacción y de acuerdo a la gravedad y necesidad del paciente por este fármaco.
6. Vigilar estado general del paciente que puede alterar la farmacocinética del fármaco, es decir función hepática o renal.
7. Determinación de las concentraciones sanguíneas del fármaco puede ayudar no sólo a diagnosticar una interacción sino también a establecer las medidas posológicas adecuadas para evitarla o compensarla.


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